网上卖药_ 社保卡给父母买药,对保险有哪些影响?

很多网友咨询,说自己的社保卡曾经给父母买过药,然后自己在网上查到文章,说医保卡买过药,后来被拒赔;医保卡买过药,投保时被拒保......那到底有哪些影响呢?

首先要弄清楚我国的医保体系,目前我国规定的医保大致分为三类:职工医保、居民医保和新型农村合作医疗。

每个人只能选一个进行投保,所缴保费统一放到一个公共的统筹基金中,然后再从这个统一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员。

统筹基金使用需要达到一定条件,且必须自己使用,不得给别人使用,每笔支出对应相应的病情和医疗费用。

职工医保除了有统筹账户,还额外多出个人账户,企业给在职员工上缴的部分划入统筹基金账户里面,而在职员工个人缴费的部分会返还到个人账号里面,这部分钱的使用不受限制,可以进行提现、购物、消费等。

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新农合和居民医保不设个人账户,仅有统筹账户,说白一点就是社保卡里面是没有钱的。所以,出现外借替人购药几乎都是来自职工医疗的社保卡。

弄明白大体的社保体系,使用社保卡会不会影响投保和理赔呢,我们分以下几种情景。

情景一

用社保卡在药店刷卡购药,这种情况最为普遍,不管购药自己吃,还是他人吃,都是不影响投保和理赔的。

因为社保卡功能很强大,它不仅是一张医疗卡,还是一张银行卡,银行卡具有的功能它都有,现金存取、转账、代发工资、购物消费等服务。

我们在药店购药使用的是就是社保卡的银行储蓄功能,个人账户里面的钱是我们自己的,不管给父母买高血压还是糖尿病的药物,都是用的自己的钱,想怎么花怎么花,想给谁花就给谁花,属于正常的支付行为。

情景二

家人在门诊/便民门诊/住院期间,仅仅是用自己的社保卡帮家人支付化验/购药等医疗费用,而不是用社保卡顶名挂号或办理住院,这种情况也是不影响投保的和理赔的。

这种情况也比较常见,实际上和在药店购药是一样的,使用的是社保卡个人账户里面的钱,刷的是银行卡里面自己的钱,属于正常的自由消费。

这种行为没啥不妥,但仍然有人担心,他们的逻辑是这样的:只要用社保卡拿高血压,就是买了药自己吃,社保卡的主人就是有病的。

如果按照这种逻辑的话,那道哥老婆怀孕时候,购买的保胎药物,支付的产检费用,那就是道哥怀孕了么?道哥宝宝黄疸住院,都是道哥支付购买的黄疸药物,那成了道哥新生儿黄疸了?

而且事实上,目前还没有出现单纯因为购买过药物或支付过检查费用而拒赔的案例。与之相关拒赔的,是保险公司根据购药记录为线索,调查出确凿的证据,比如门诊病历/住院化验报告等。然后被不明真相的投保人或者吃瓜群众,故意说成买个药而拒赔,以博同情。

情景三

为了让医生开某种药物,故意说自己有某些症状或者患病;或者让他人冒用自己的社保卡挂号并看病,导致以自己的身份留下了确凿的就诊记录和相关病历资料。这种情况就尴尬了,会直接导致拒保和拒赔风险。

虽然我国法律没有明文规定看病实名制,但是根据国家卫计委在2016年的最新发文《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》(国卫医发〔2016〕10号 )的指导精神,很多医院都发布了看病实名制的通知。

就医记录是一对一实名认证的,病历上写谁的名就是谁的病,你说不是自己的,病理是自己瞎编的,保险公司可不信,立字为证,口说无凭啊!

即使隐瞒相关情况成功投保,在理赔的时侯,如果保险公司查到既往就医记录,同样也是要算到本人头上。

这种情况想要投保的话,只能一五一十的把顶名挂号看病的事情告知给保险公司,剩下的让核保人员处理吧。目前的核保结果,有的保险公司会直接拒保,有的保险公司会要求体检,体检合格后方可投保。

情景四

冒用社保卡顶替住院,结算报销住院费用,这种情况是最为严重的情况,因为他不止是健康记录的问题,更是道德和法律上的问题。

我国法律规定住院社保统筹费用的结算,必须是自己本人的身份证和社保卡进行结算,使用他人的是违法骗保行为,是要被追究法律责任的,会严重影响自己的诚信。

即使真不是自己住的院,保险公司也是无法核对真实性的,而且保险公司也会考虑,既然都敢骗取国家社保,那如果投保自己家的产品后,也可能会出现骗取自家保险的情况。

所以,这种情况如果想投保的话,只能是敢作敢当,全当是自己患的病,自己住的院,进行告知,能过就投,不能过就算了。如果傻不拉几的告知冒名住院的事,结果只有一个拒保,因为你的诚信已经全无。

情景五

冒名用社保卡在社区医院/定点药房/特殊门诊等购药治疗,并参与了统筹基金的报销。这种情况等同于冒名住院,骗取社保基金,此种行为属于违法行为,会严重影响个人信用,导致商业保险的拒保和拒赔。

因为想要在社区医院/定点药房/特殊门诊等购药治疗报销,必须要有实名一对一的病例档案,既然以你的身份参与报销,那就说明你已经有了相关的病历记录。

比如你要想要在定点药房购买糖尿病的药物并参与报销,必须要由医师确定你为糖尿病患者,并开具外配处方,将处方信息实时上传到医疗保险信息系统,再由药店调取配药。

这里注意,报销后剩下的费用支付,使用他人的社保卡支付是没有问题的,因为支付使用的个人账户的金额,而不是用社保卡参与了报销,并不产生病历记录。

总结一下,影响投保的情况主要有两点:一是冒名挂号门诊住院,把别人的病况转嫁在了自己身上;二是冒名参与统筹基金报销的,必定也是产生了病历记录的,肯定会有影响。

如果仅仅是使用个人账户的钱支付药费/门诊/住院等医疗费用,比如为父母买药,是完全没必要担心会影响投保的。

在外打拼的年轻人,用自己的钱,为父母家人等长辈买点药,这种孝心应该是值得点赞的,当然如果能为父母配置上一份保险,那就更好了!

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