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2019年1月4日下午13时30分许，位于黄岛区王台镇青岛瑞君源工贸有限公司下料车间存货区内，该公司工人庄云卫、赵学兵准备进行吊运方管作业，在庄云卫爬上方管垛时，堆放的方管突然滑落，将庄云卫、赵学兵砸伤，送至青岛大学附属医院黄岛院区进行抢救，庄云卫经抢救无效死亡，直接经济损失约145万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由黄岛公安分局、区总工会、王台镇政府等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
青岛瑞君源工贸有限公司（以下简称瑞君源公司）成立时间为2006年8月22日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为青岛经济技术开发区开拓路40号3310室，法定代表人为赵锡君，注册资本50万元整，经营范围：货物进出口（法律、行政法规禁止的不得经营，法律、行政法规限制经营的，取得许可证后方可经营）；服装、鞋帽、工艺品、化妆品、日用百货、文化体育用品、针纺织品、五金建材、汽车配件批发零售；机械零部件加工、销售；垃圾箱生产、加工及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）安全管理情况
1.瑞君源公司。公司总经理为赵锡君，全面负责企业安全生产工作；生产厂长为薛继峰，负责生产计划安排、安全生产等工作；兼职安全员为赵英华，事发时因事请假不在现场。公司建立了安全生产责任制，规定了总经理、车间主任、员工等人员的安全生产责任；建立了安全生产目标考核奖惩标准；签订了安全生产责任书；提供了对庄云卫、赵学兵的生产经营单位三级安全教育记录卡片及试卷，提供了安全教育培训记录,但未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；制定了《安全生产管理制度汇编》，包括事故隐患排查治理制度、职工安全教育培训制度、安全检查管理制度等，但未制定存料区安全管理制度；提供了2018年日常事故隐患排查治理统计表，制定了《岗位安全操作规程汇编（机械加工类）》，包括电焊工安全操作规程、机床工安全操作规程等，但缺少码垛岗位的安全操作规程。
该公司对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止庄云卫冒险攀爬方管垛的行为；吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理；落实隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除事发当天方管垛码垛过高且缺少安全防护措施的事故隐患；未进行安全生产风险排查，未采取相应的风险管控措施。
2.王台镇人民政府。王台镇人民政府与瑞君源公司于2018年1月16日签订了《王台镇人民政府安全目标责任书》，提出了“认真贯彻法律法规、严格落实企业安全生产主体责任”等工作指标。2018年5月17日召开了王台镇安全生产培训会议、2018年5月21日召开了王台镇重点单位消防整治工作会议、2018年8月1日召开了王台镇夏季安全生产工作会议。制定了2018年检查计划，计划于2018年11月份对瑞君源公司进行执法检查，2018年11月27日对该公司进行了安全生产执法检查，对检查中发现的“打磨车间手提砂轮机缺少防护罩、车间内配电柜前堆放杂物”等问题下达了《隐患责改指令书》，并按要求实施了复查，下达了《隐患整改验收意见书》,存在的问题已整改完毕。
王台镇人民政府未按《国务院安委会办公室关于全面加强企业全员安全生产责任制工作的通知》（安委办〔2017〕29号）的要求，对企业全员安全生产责任制建立、公示、教育培训及考核情况进行监督检查。未严格督促企业落实安全生产主体责任，切实开展隐患排查治理工作，严格落实安全教育培训、安全检查管理制度等制度。
（三）现场勘查情况
事发区域位于下料车间东南侧位置，正对车间南侧大门，该位置有一不规则方管垛，方管为南北向堆放，垛高约4米，一捆方管有14根，分两列，每列7根，一根方管高约60mm、宽约180mm、长约1100mm，壁厚约4.75mm，每捆方管的厚度约为420mm，重量约为1.2吨。每捆方管下方有不规则形状的铁质垫木，厚度不一致。事发方管垛未设置任何安全防护措施。方管垛北侧有一额定起重量10吨的行车，需在地面用遥控器操作。
图1 事发前监控视频截图 图2 事发后监控视频截图
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2019年1月4日上午瑞君源公司运来一车方管，零工庄云卫平时主要负责装卸材料，仓库管理员赵学兵主要负责来料过磅、点数、卸货及存料区管理等工作，根据职责分工，庄云卫跟赵学兵开始卸堆方管，卸了一段时间后，赵学兵去办理其他材料入库，回来后赵学兵认为庄云卫将方管堆放过高，就跟庄云卫说下午吃完饭一起把方管卸下来，重新堆放。下午13时30分许，庄云卫、赵学兵准备进行吊运方管，庄云卫、赵学兵来到方管垛下方，庄云卫用遥控器操作行车在前，赵学兵左手拿着吊装带右手拿着一根棍在后，13时31分，庄云卫开始攀爬方管垛，当庄云卫刚爬上一级方管垛时，上方堆放的方管突然滑落，先砸中庄云卫又砸中后方的赵学兵，并压在赵学兵的身上。附近的工友听到响声后，立刻赶到现场进行救援，工友苗增伟拨打了120，并有工友向生产厂长薛继峰报告，薛继峰在去现场的路上向法定代表人赵锡君电话报告，120到达后将庄云卫、赵学兵送至青岛大学附属医院黄岛院区进行抢救，庄云卫经抢救无效死亡。
（二）现场应急处置情况及善后情况
110接报后，立即启动联动机制向黄岛区政府应急办报告，区应急办第一时间通知区应急管理局、王台镇人民政府，黄岛公安分局、区应急管理局、王台镇人民政府等相关部门和单位立即派员赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。
按照属地管理原则王台镇人民政府负责协调做好伤亡人员的救治、善后和家属安抚工作，至1月7日死者善后及赔偿工作完成。伤者于2月2日出院，恢复情况良好。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失估计约145万元，主要用于医疗救治、事故赔偿及善后处理。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
瑞君源公司未设置防止方管滑落的安全防护措施；工人庄云卫在冒险攀爬方管垛时，上方堆放的方管突然滑落先砸中庄云卫后砸中赵学兵，导致庄云卫死亡、赵学兵受伤。
（二）间接原因
1.瑞君源公司。落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止庄云卫冒险攀爬方管垛的行为；吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理；落实隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除事发当天方管垛码垛过高且缺少安全防护措施的事故隐患；未进行安全生产风险排查，未采取相应的风险管控措施；未制定码垛岗位安全操作规程；未制定存料区安全管理制度；对庄云卫等人安全教育培训不到位，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，致使工人安全意识淡薄，未掌握本岗位的安全操作技能冒险作业。
2.王台镇安监办。作为王台镇人民政府安全生产综合监管部门，未对企业全员安全生产责任制建立、公示、教育培训及考核情况进行监督检查，未严格督促企业落实安全生产主体责任，切实开展隐患排查治理工作，严格落实安全教育培训、安全检查管理制度等制度。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）免于追究责任人员
庄云卫，瑞君源公司工人。安全意识淡薄，在方管垛码垛过高且未设置防止滑落安全防护措施的情况下，冒险攀爬方管垛。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）行政处罚建议
1.瑞君源公司。
落实企业安全生产主体责任不到位；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止庄云卫冒险攀爬方管垛的行为；吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理；落实隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除事发当天方管垛码垛过高且缺少安全防护措施的事故隐患；未进行安全生产风险排查，未采取相应的风险管控措施；未制定码垛岗位安全操作规程；未制定存料区安全管理制度；对庄云卫等人安全教育培训不到位，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，致使工人安全意识淡薄，未掌握本岗位的安全操作技能冒险作业。对事故的发生负有直接及主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币28万元的行政处罚。
2.赵锡君，瑞君源公司法定代表人。
履行主要负责人安全生产管理职责不到位，未能认真开展安全生产检查工作，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有直接领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。
（三）其他处理建议
1.建议瑞君源公司按照公司规定对生产厂长薛继峰、仓库管理员赵学兵等其他责任人作出处理，并将处理结果报区安委会办公室备案。
2.王台镇安监办。作为王台镇人民政府安全生产综合监管部门，未对企业全员安全生产责任制建立、公示、教育培训及考核情况进行监督检查，未严格督促企业落实安全生产主体责任，切实开展隐患排查治理工作，严格落实安全教育培训、安全检查管理制度等制度。建议责成王台镇安监办向王台镇党委作出书面检查，并报区安委会办公室备案。建议责成王台镇党委对事故企业安全监管负责人李成刚进行诫勉谈话，并将相关材料报区政府安委会办公室备案。
五、事故防范和整改措施建议
（一）瑞君源公司要认真吸取此次事故教训，严格落实安全生产责任制，健全安全生产规章制度和安全操作规程，加大对作业现场的监督管理力度，吊装作业时要安排专门人员进行现场安全管理，加强对从业人员的安全生产教育培训，加强隐患排查治理和风险分级管控双重预防体系建设，严格执行安全操作规程，严防类似事故的发生。
（二）王台镇人民政府应严格落实属地的监管责任，督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，加强对辖区企业的安全生产检查力度，加强安全生产教育培训，防止类似事故的发生。
