踇趾_ 请关注亚临床痛风——重新认识痛风诊断

导读：

前不久在青岛举办的高尿酸与痛风高峰论坛上，来自青岛大学附属医院的孙明姝教授就“痛风诊断再认识”为主题进行了精彩报告。首先，她介绍了痛风分类标准的历史变迁，然后对痛风诊断进行了新的梳理，其中就提到了“亚临床痛风”，这也是2019年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南新增的内容之一，小编整理如下。

孙明姝教授

痛风的诊断标准

目前，我们痛风的诊断推荐采用2015ACR/EULAR的分类标准，因为该分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风。

表1 2015 ACR/EULAR 痛风关节炎分类标准

不典型痛风的影像学发现

孙明姝教授举了例子说明不典型痛风患者可以通过影像学发现相关证据，有一名青年男性，右踇趾不适1年，长期高尿酸，经常打篮球；还有患者亦为青年男性，无症状高尿酸血症3年，均建议这类患者进行影像学检查，发现及关节腔中存在单钠尿酸盐沉积的典型声像，见下图。

另外，有研究者对痛风患者和无症状高尿酸血症患者进行尿酸盐结晶分布的分析，最后痛风组共发现尿酸盐结晶333处，无症状高尿酸血症组共发现尿酸盐结晶80处，两组尿酸盐结晶分布无显著差异。也就是说，高尿酸血症与痛风相互关联，无症状的高尿酸血症患者有一些已经出现关节部分的尿酸盐结晶，需要被关注。

无症状的MSU晶体沉积和痛风石：更多循证医学证据

最后，孙明姝教授就相关研究数据给出了无症状的MSU晶体沉积和痛风石的一些影像学特征。

间歇期或者无症状高尿酸血症，

隐匿的痛风石可以造成影像学可见的组织破坏

，而有效的降尿酸治疗1-2年，观察到明显的影像学改变。

无症状HU患者，超声检测，

34%-42%有关节腔MSU沉积的典型声像

。

27例痛风患者，在无症状关节，增强MRI观察到3例滑膜血管翳、3例骨髓水肿、2例软组织水肿、1例骨侵蚀。

有报道从间歇期痛风患者获得的关节液中12.5%至90%显示有尿酸单钠晶体、轻度滑液白细胞增多。

痛风的再诊断

亚临床痛风：

无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀可以作为亚临床痛风的依据。从前面的例子也可以看到，无症状高尿酸血症患者中有一部分存在关节腔MSU沉积，亦会引起相应的健康危害，因此这一类介于痛风和高尿酸血症之间的人群被界定为“亚临床痛风”，是需要被干预的。

高尿酸血症诊断：

非同日、2次空腹血尿酸＞420umol/L。高尿酸血症的分型：根据UUE和FEUA，分为肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型和其他型。

痛风的诊断：

遵循2015年ACR/EULAR痛风分类标准。亚临床痛风：无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和/或痛风性骨侵蚀。难治性痛风：指具备以下三条中至少一条：1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程血尿酸仍≥360umol/L，2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年，3）存在多发性和/或进展性痛风石。

关于痛风诊断——总结和思考

最后，孙明姝教授对痛风的诊断做了简单总结，如下。

1. 把握痛风特征性临床表现——诊断的基石。

2. 不典型痛风：软组织痛风、中轴关节、大关节、慢性关节炎——把握辅助措施。

3. 高尿酸血症到尿酸是分界模糊的连续过程，是一个连续的病理生理过程和同一个疾病的异质性临床表型“亚临床痛风”。

4. 高尿酸血症和痛风，其靶器官损害可能比我们现在认为的更早，高尿酸血症与痛风应被视为“多系统受累的全身性疾病”，在诊断时要筛查合并症。

5.预防高尿酸血症变成痛风：需要构建痛风发作预测模型。