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作者:杏林之声
专家简介:陆，，医学博士，硕士生导师，现任上海市医院脊柱外科副主任医师、副教授、病房主任
腰椎间盘突出症是比较常见的疾病之一。椎间盘相当于两个相邻椎骨节段之间的“软垫”，在人体运动中起到缓解休克的作用椎间盘由外周纤维环和中央髓核组成纤维环将椎体紧密连接在一起，具有更大的弹性和韧性，起到承压和防止髓核溢出的作用。髓核是一种具有弹性的白色胶状物质。一旦纤维环破裂，髓核将脱离其原始位置并形成突起。只有当腰椎间盘突出压迫神经产生临床症状时，才称为腰椎间盘突出症。只有椎间盘突出，没有神经压迫，没有临床症状，不能诊断为腰椎间盘突出，这种情况不需要手术治疗，可以密切随访，积极康复锻炼，避免椎间盘突出进一步加重导致神经压迫
引起腰椎间盘突出主要是由于椎间盘退变，以及由于衰老、长期疲劳、不良生活习惯、外伤等因素造成的髓核含水量降低，导致椎间高度降低、椎间小关节松动、纤维环变性、牢固。随着轻微外伤诱因的进一步促进，纤维环破裂，髓核沿纤维环突出。因此，这种疾病大多发生在老年人身上，但现代生活节奏很快，年轻人的发病率逐年上升。椎间盘突出时，相应的椎间高度会下降，刺激椎窦神经，会导致腰痛症状；如果突出严重，神经根受压，就会出现坐骨神经痛症状(疼痛是放射性的，从臀部、大腿后外侧、小腿外侧到足背或脚底)；如果突出进一步加重或神经压迫时间过长，将导致足下垂(足趾或脚踝不能向后伸展，走路步态跛行)和马尾综合征(排便功能障碍、鞍区感觉异常和性功能障碍)，需要尽快手术治疗。
那么如何治疗腰椎间盘突出症呢？
治疗可分为保守治疗和手术治疗:
保守治疗:急性发作期可选择卧床休息、牵引、对症口服或静脉注射药物，大多数患者可获得症状的暂时缓解。在缓解期，可以继续口服药物，可以加强腰部和背部肌肉功能锻炼，可以改变不健康的生活方式进行治疗。保守治疗主要适用于:①年轻、首次发病或病程短；(2)症状轻微，休息后自行缓解；③影像学检查未发现明显椎管狭窄
手术治疗:有下列情况之一的患者需要手术治疗:①腰腿痛严重，反复发作，3个月后保守治疗无效，病情逐渐加重，影响工作和生活；(2)马尾综合征或足下垂应尽早手术治疗。
那么如何选择腰椎间盘突出症的手术方法呢？手术方法可分为开放性手术和微创手术让我们首先了解各种手术方法的优缺点。
开放手术方法分为单纯髓核摘除、后路腰椎减压、植骨和内固定术三十年前，髓核摘除是治疗腰椎间盘突出症的主要手术方法。该方法是在腰椎后部打开一个“小窗口”，或在较大范围内去除椎管后部的骨结构，以便在打开椎管后可以看到椎间盘的突出部分，并且可以在直视下直接去除突出的髓核组织。其优点是手术费用低，缺点是术后需要卧床休息至少8周，将来有复发、腰椎不稳和不能缓解腰痛的可能。鉴于单纯髓核摘除的缺点，随后发展了后路腰椎减压、植骨和内固定术。该手术是目前治疗腰椎间盘突出症的主流手术。钛螺钉需要通过椎弓根插入，并与钛杆连接，这有利于完全去除突出的椎间盘组织，完全去除对神经组织的压迫，并恢复椎间高度。其优点是神经减压充分，疗效可靠，不复发，腰腿痛同时减轻，术后一周内即可下床活动。其缺点是创伤大，成本高。
微创手术:微创手术的方法很多，主要包括经皮椎间盘消融术(通过臭氧、激光、化学溶解等方法使突出的椎间盘回缩)和内窥镜技术前者因疗效不可靠而逐渐退出历史舞台。本文主要介绍内窥镜技术。根据不同的方法，内窥镜技术可分为两种类型:经椎间孔入路和经椎间板入路。基本方法是在患者皮肤表面开一个小切口，将孔镜放入椎间孔或椎间板之间，通过配合手术器械取出突出的髓核组织，以解除神经压迫。微创技术具有创伤小、术后恢复快、成本低等优点，但并非所有腰椎间盘突出症患者都适合采用微创技术。微创技术有其局限性，不能有效缓解术后腰痛，术中可能无法完全清除突出的髓核，术后有一定的复发可能性。微创内镜手术治疗腰椎间盘突出症一般符合以下条件:(1)单节段腰椎间盘突出症以下肢放射痛为主要症状，腰痛不明显；(2)突出节段无滑移或不稳定；(3)单纯侧隐窝和椎间孔狭窄引起的神经根受压对于老年患者，椎间盘突出合并后黄韧带肥厚、椎管狭窄明显，一般不适合内镜微创技术。
图1经椎间孔微创技术
图2腰椎后路减压、植骨融合及内固定
简而言之，对于大多数腰椎间盘突出症患者，早期可进行常规保守治疗，可服用对症口服药物，可避免久坐和弯腰负重，在症状缓解期可加强腰椎背肌功能训练。手术治疗只推荐给有手术指征的患者。如果发生马尾神经损伤或足下垂，建议尽快手术治疗。一般来说，对于年轻的单节段腰椎间盘突出症患者，下肢放射痛是主要症状，无明显腰痛，建议采用微创治疗。然而，对于椎管狭窄、多节段突出和滑脱等复杂疾病的患者，建议采用传统的手术治疗。只有在对疾病状况进行具体评估后，需要制定具体的手术计划，才能达到最佳治疗效果。
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