济南市将出台新的居民医疗保险实施办法，将于2020年1月1日起实施。

原标题:济南市将出台新的居民医疗保险实施办法。计划于2020年1月1日实施

明确，实行市级统筹，全市保险覆盖面、筹资标准、待遇水平、资金管理、经办服务和信息管理“六统一”。《办法》将于2020年1月1日实施

济南市居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)

第一章总则

第一条为了建立和完善居民基本医疗保险制度(以下简称居民医疗保险)，保障城乡居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内居民医疗保险的保险、服务及相关监督管理活动。本办法所称

居民是指除职工医疗保险参保人员和按规定享受其他保障的人员以外的所有城乡居民(以下简称参保人员):

(1)在各类全日制普通高等学校和科研院所接受普通高等教育的全日制本科、专科学生和全日制研究生(以下简称大学生)。

(2)具有本市户籍或持有居住证的中小学生、幼儿园儿童及其他18岁以下居民(以下简称儿童)；

(3)年满18周岁并在本市有常住户口或持有本市居住证的城镇非从业居民和农村居民(以下简称成年居民)。

第三条居民医疗保险坚持以下原则:

(1)个人缴费与政府补助相结合，实行属地管理；

(2)收支固定，收支平衡，略有结余，保障水平与经费水平相适应；

(3)实行市级统筹，全市范围内参保人员、资金标准、待遇水平、资金管理、经办服务、信息管理“六统一”

第四条医疗保障行政部门负责居民医疗保险的管理医疗保险经办机构按照职责负责居民医疗保险的管理和服务。税务部门负责征收居民健康保险基金财政部门负责居民医疗保险政府补助资金的征收和资金拨付扶贫、教育、公安、民政、退役军人、人文社会、医疗卫生、审计、市场监管、残联等部门应当按照各自职责做好居民医疗保险工作。镇(街道)和村(社区)便民服务机构具体承担参保居民的登记、信息收集和政策宣传等工作。第二章居民健康保险基金的筹集

第五条居民健康保险基金的来源包括参保个人缴纳的居民健康保险费、各级政府补助资金、基金利息收入、社会捐赠资金、其他渠道筹集的资金等。

第6条将完善居民医疗保险个人缴费的正常调整机制，合理划分政府和个人的筹资责任。政府补贴应在国家规定的最低标准基础上，结合我市实际情况适当提高。各级财政应根据条例分担负担，并将其纳入年度财政预算，以确保及时和全额支付。

第七条对重度残疾、城乡特困供养对象、城乡最低生活保障对象和其他困难人员，以及符合城市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士家属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员，个人缴费部分由财政给予全额补助

有条件的镇(街道)和村(社区)集体可以对居民保险给予缴费补贴，有条件的用人单位可以对参加居民保险的职工供养直系亲属给予缴费补贴

第八条居民医疗保险按年缴纳每年9月1日至12月31日为下一个医疗年度居民医疗保险集中支付期，集中支付期内居民应按规定缴纳保险费。新生儿可以在户籍登记后随时参保，并缴纳年度居民医疗保险费。

参保人员在集中支付期间一次性足额缴纳医疗保险费后，按医疗年度享受居民医疗保险待遇。

第九条参保人缴费后在集中支付期内死亡，或因参军、就业、户籍或学籍转出等原因不能开始享受本医疗年度居民医疗保险待遇的，可申请退还当年个人缴费。

第十条入园学生和儿童由所在学校和幼儿园负责居民医疗保险的参保缴费组织符合居民医疗保险条件的其他人员，应当到户籍所在地或居住证所在地的镇(街)、村(社区)便民服务机构办理参保缴费手续。第十一条已参加职工基本医疗保险(以下简称职工医疗保险)的

人不得同时参加居民医疗保险。

参保人在我市退休后，达不到职工医疗保险最低缴费年限的，我市居民医疗保险个人累计缴费额可冲抵职工医疗保险费缴费额

第12条建立普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从居民医疗保险基金中列支，单独核算和管理。具体办法由市医疗保障行政部门另行制定

建立居民大病保险制度，与居民基本医疗保险制度挂钩

第三章居民医疗保险待遇

第十三条居民医疗保险不建立个人账户参保人应当在全市范围内的定点医疗机构就医，实行即时结算。

居民医疗保险基金用于支付参保人员发生的一定比例的医疗费用，如门诊、住院和门诊慢性病等。

第十四条参保人员按医疗年度享受待遇，即从1月1日至12月31日

名新生儿自出生之日起6个月内参保，自出生之日起享受居民医疗保险待遇；参保缴费超过6个月的，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇

第十五条参保人在一个医疗年度内按照居民医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊慢性病医疗费用(包括个人按一定比例负担的费用)，实行起付标准和最高支付限额低于最低支付标准和高于最高支付限额的医疗费用由个人承担。

第十六条参保人在一个医疗年度内符合居民医保基金支付范围的住院或门诊慢性病医疗费用，由居民医保基金和个人按比例分担

第十七条被保险人需要转院住院的，应当先办理转院备案手续。被保险人长期居住在国外的，可以办理移民备案手续。

第十八条符合国家计划生育政策的参保人员，住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围，具体标准由市医疗保障行政部门会同财政部门另行制定。

名被保险人已作为参加生育保险的男性职工的配偶享受生育补助金生育保险，居民医疗保险基金不再支付。

第十九条参保人员在下列情况下发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付:

(1)因违反相关法律法规造成的伤害；

(2)自杀和自残(精神病除外)导致人员伤亡的；

(3)整形手术、美容治疗和矫正治疗；

(4)因引产、流产和计划生育手术；

(5)发生在国外；

(6)第三方责任赔偿；

(7)不符合居民医疗保险规定的其他款项第四章管理和监督第二十条居民医疗保险应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准参保人承担本市居民医疗保险条例规定的乙类药品目录所列药品的医疗费用，并支付部分诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用。参保人按规定比例自付费用后，由居民医疗保险基金和个人按比例分别分担。

定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗和药学服务参保人员使用基本医疗保险目录范围以外的药品和材料或者提供基本医疗保险目录范围以外的服务，应当事先征得参保人员的同意

第二十一条医疗保险经办机构应当在全面预算管理下，采用多种复合医疗保险支付方式，不断深化支付方式改革，建立科学合理的激励和风险分担机制，形成符合我市实际情况和医疗服务特点的医疗保险支付体系

第二十二条居民医疗保险由定点医疗机构管理定点医疗机构的范围和管理参照职工医疗保险的有关规定执行，符合规定的乡镇卫生院、村卫生室和学校医院纳入定点范围。

参保人应当持其医疗保险证明等有效证件到定点医疗机构就医

第二十三条定点医疗机构不得有下列行为:

(1)违反疾病诊断和治疗的常规和技术操作规程，有超标准检查、用药、治疗等超过诊断和治疗必要限度的违法行为，造成医疗资源浪费和居民医疗保险基金损失的；

(2)采取挂床住院、假住院或伪造或涂改证明材料等非法手段骗取居民医保基金的；

(3)使用居民医疗保险基金支付非参保人员的医疗费用，或将居民医疗保险结算信息系统提供给非定点医疗机构使用；

(4)安排不符合住院或转院条件的患者住院或转院，分解住院人数或故意延长患者住院时间，造成居民医疗保险基金损失的；

(5)无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务，并将居民医疗保险基金支付的医疗费用转移给参保人员个人的；

(6)调剂药品、诊疗项目、医疗材料或超出居民医疗保险基金支付范围的医疗费用由居民医疗保险基金支付；

(7)其他骗取居民医疗保险基金或者造成居民医疗保险基金损失的行为

第二十四条被保险人不得有下列骗取居民医疗保险待遇的行为:

(1)冒用或伪造被保险人身份或居民医疗保险相关证明在定点医疗机构就医的；

(2)通过多次就诊或者伪造、变造、变造病历、处方、报销凭证、单据或者相关证明材料，骗取居民医疗保险待遇的；

(3)将居民个人医疗保险凭证转借他人用于居民医疗保险费用结算；

(4)出售使用居民医疗保险基金取得的药品或医用材料；

(5)其他骗取居民医疗保险待遇的行为

第二十五条医疗保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的监督检查。被检查单位和人员应当积极配合，如实提供医疗档案、病历及相关资料等。

医疗保障行政部门应当设立监督举报电话和投诉信箱，及时接收社会举报和投诉

第二十六条居民医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理。实行统一的社会保险基金预决算、财务会计和内部审计制度。应单独列出并指定用途。任何单位和个人不得滥用或者克扣。

第二十七条区县应当根据工作需要，建立健全居民医疗保险工作组织网络，充实经办工作队伍根据本地区参保人数，各区县每年将居民医疗保险工作经费安排在2元以内，纳入同级财政预算。加强经办队伍业务培训，不断提高经办人员素质和经办服务水平，保障居民医疗保险工作的需要。

第二十八条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医疗保险基金的收支管理，并接受医疗保障、财政、审计等行政部门的监督检查

第二十九条各级医疗保障部门、镇(街道)、村(社区)及其工作人员以及定点医疗机构和参保人员违反本办法的，按照《中华人民共和国社会保险法》及其他有关规定处理。

第五章补充规定

第三十条市医疗保障行政部门会同市财政部门根据国家和省的有关政策规定，制定征收标准、待遇支付标准、待遇享受条件、监督管理措施和门诊慢性病名单等。对市级居民医疗保险基金，根据居民医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平等调整上述内容并向公众公布。

第三十一条居民因重大疫情、灾害和突发事件发生的医疗费用，由各级政府单独安排资金解决。

第三十二条本办法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日本办法与我市以往相关文件不一致的，以本办法为准今后，如果上级调整相关政策，则按新调整的政策执行。

济南市居民基本医疗保险实施办法起草说明

为适应市级基本医疗保险总体规划，我们起草了《济南市居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》，现解释如下

1。文件起草背景

济南市人民政府办公厅2014年发布的《济南市居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《办法》)将于今年年底前到期。我们计划重新制定文件，并调整和完善其内容。

2。这次对

号文件的主要内容进行了修改。在2014年《办法》的基础上，我们主要做了以下调整:

(1)坚持市级统筹原则根据市政府办公厅发布的《关于实施基本医疗保险市级统筹的意见》，全市范围内保险范围、筹资标准、待遇水平、资金管理、经办服务和信息管理“六统一”已写入文件，作为待明确的基本原则。

(2)调整完善了职责分工医疗保障行政部门负责居民医疗保险的管理医疗保险经办机构按照职责负责居民医疗保险的管理和服务。税务部门负责征收居民健康保险基金财政部门负责居民医疗保险政府补助资金的征收和资金拨付扶贫、教育、公安、民政、退役军人、人文社会、医疗卫生、审计、市场监管、残联等部门应当按照各自职责做好居民医疗保险工作。镇(街道)和村(社区)便民服务机构具体承担参保居民的登记、信息收集和政策宣传等工作。

(3)精简了《办法》的内容在明确居民基本医疗保险总体框架和原则的基础上，对文件内容进行了简化，并通过实施细则、医疗保险服务协议、基金监督管理办法等其他方式体现了相关内容。

3、文件系统

文件仍以市政府办公室名义下发市医保局会同市财政局等部门，印发了实施细则等政策文件，做好宣传解释、业务培训、系统调试、经办服务等工作。

(公共日报客户)