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、PICC财险分公司因员工利用大病保险资金购房赌博被通报批评，将采取进一步监管措施。
中国保险监督管理委员会网站今天(10月16日)公布了《中国人民财产保险公司兰州分公司员工涉嫌重大疾病保险基金欺诈情况通报》。据了解，2019年6月，中国人民财产保险公司兰州分公司(以下简称“PICC兰州分公司”)在开展大病保险业务核查过程中，发现公司员工涉嫌伪造票据和骗取大病保险基金。
案件
异地伪造医疗资料15起，涉案金额299.9万元
据报道，PICC兰州分公司大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便，多次在异地伪造病历和报销资料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢侈品消费和网上赌博，涉案金额达100万元由于2018年PICC兰州分公司尚未与兰州市医保局结算大病保险项目，因此未造成医保基金损失。
目前，李某已经自首。公安机关初步认定此案为保险诈骗共谋案，并逮捕了另外两名涉案人员。大部分损失已经追回。此案仍在进一步调查中。
脆弱性
大病保险信息不与当地医保系统连接
中国保监会通报，大病保险是党中央、国务院高度重视的民生工程。将大病保险交给保险业就是对保险业的信任和信赖中国保监会高度重视大病保险，多次强调大病保险要以最高标准、最严格要求进行管理。根据通知，李一案性质严重，影响恶劣，反映公司在大病保险工作上仍存在明显不足。
一是人员控制薄弱PICC兰州分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，关键业务人员管理不到位，合规和控风存在严重漏洞。二是内部控制能力不足人民保险公司兰州分公司异地医疗费用报销审核只是一种形式，这是李等人犯罪成功的重要原因。第三，制度建设滞后
调查还发现，PICC兰州分公司的大病保险信息系统没有与当地医保部门的系统对接，无法实时核实报销人员的身份，也无法有效预防案件的发生。
以上问题的根源在于PICC对大病保险业务的重要性认识不足，分行管控不严，人力资源和信息化建设投入不足，急需提高系统的控风能力。PICC财产保险问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度地存在。
中国银行业监督管理委员会
对直接责任人和管理领导责任人进行了严肃追究。银监会
相关负责人表示，要切实改善政治姿态。全行业要进一步认识大病保险工作的重要意义，不断提高业务能力，提高服务水平，确保大病保险基金安全，维护参保人合法权益，落实党中央、国务院惠民政策。
严重的责任追究是不能容忍的PICC财险要认真配合公安机关开展案件调查，狠抓追回，减少损失。对直接责任人和管理及领导责任人进行严肃问责案件进展和责任追究情况应及时向中国保监会报告我还将依法采取进一步的监管措施。
加强案例管理大病保险承办公司应借鉴这一案例，将国务院对大病保险的政策要求与中国保监会的监管制度进行比较，举一反三，认真查找问题，填补内部控制漏洞，全面加强管理规范大病保险业务流程，完善异地医疗案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈和保险欺诈。同时，保监会
要求大病保险承办单位对大病保险监管制度执行情况进行全面自查，重点调查异地就医情况，发现问题及时处理并认真整改，并于2019年11月15日前将自查整改情况上报我行保监会
/北京青年报记者林
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