斯特_孕妇就医第二日胎死腹中，因李斯特菌感染医方被判担责20%

领导

难题来了，没有典型的症状，低热的孕妇就诊的时候，是留下还是留下，是问题吗？

作为急诊内科医生，对发烧的孕妇进行诊察，筛查常见病，与产科合作评估病情，但风险依然不可避免。 从本周的案例来看，刘女士特别想说妇产科主任要求“发热孕产妇住院观察”的决定是明智的。

事件的回顾

孕妇徐某，26岁，2018年7月在北京某三医院行产检，孕期检查未见明显异常。 2018年10月3日15:50患者月经停止29周+，伴发热就医，产科初步检查就诊内科，指示胎动，不适合就诊。 于2018年10月4日1:10复诊入院，最终诊断为胎儿死亡宫内，妊娠合并松鼠菌。

患者于10月3日因发热、胎动异常就诊，行超声检查，结果宫内妊娠、单生胎儿，医生指示患者返回胎动数，未接受诊断。 4日凌晨，患者因发热、胎动异常再次急诊就医，当天入医产科，入院后首次诊断宫内胎儿死亡，妊娠29+周G1P0。 患者入院后急行生化、凝血、c反应蛋白、尿常规检查，自然分娩入院当天死亡婴儿，产后出血少。 同时，医方进行血液培养，结果采用单核细胞增殖李斯特菌，静脉注射氨苄青霉素钠进行抗生素治疗，用2片/q12h治疗氨甲唑片。 患者于2018年10月11日出院，诊断出院:胎死宫内，妊娠合并李斯特菌，孕29+周G1P1LOA自然分娩，脐带绕颈。

患者一方认为医生给患者实施治疗过程中存在错误，尤其是医生在患者产前保健期间疏忽注意义务，患者发生异常时，缺乏积极的诊断和处理，导致患者感染李斯特菌的漏诊，最终导致胎儿死亡子宫内严重后果，医生一方负有赔偿责任，给医生一方每项费用7万多元

医生方面主张，在患者死于李斯特菌感染胎儿的子宫内，李斯特菌感染主要来源于生冷饮食，与医生方面的诊疗行为无关，因此不同意患者方面的诉讼请求。

法院委托司法鉴定机关鉴定此案，鉴定意见书指出:

一、双方的争论点

患者方面的观点:医院有过失，与胎儿死亡子宫内的损害结果直接有因果关系。

医方观点:医方已履行了应尽的告知义务，诊断明确，处理妥当，不存在医疗错误行为，最终胎儿死亡子宫内的损害结果是由李斯特菌感染引起的，与医方的诊疗行为无因果关系。

二、分析说明

(一)医疗方诊疗行为的评价；

1患者于2018年10月4日凌晨就医，超声检查考虑胎死宫内即住院诊治，并进行相关检查，医生无误，符合诊治规范。

2 .发送检查资料的患者于2018年10月3日15:50就诊记录显示，发热1 d，体温37.6℃，畏寒，无咳嗽，胎动少，检查胎心140-160bpm，于内科就诊。 超声显示了单生胎儿的头位。 指示胎动，不接受诊察。

医生很清楚孕妇的情况(如①咽痛、腹泻、腹痛、腹胀等②是否吃生鲜食品等)。 建议患者去内科诊治(患者不去内科而回家)，明确诊治的必要性，进一步分析发热的原因等，应该有助于提高患者的医生依从性，这种情况应该认为医生方面是不够的。

3. 2018年10月3日15:50患者就诊医生自觉胎动减少，b超示脐带绕颈发热:是否需要住院观察胎心情况，或者是否告知相应的风险，无明确记载。 随着2018年10月4日1时10分患者体温升高，再次超声检查胎儿死亡子宫内就诊时，应该认为医生方面的注意义务不足(注意义务中包括预见结果义务和回避结果义务)。

(二)医疗方面医疗失误与患者损害结果的因果关系

认为患者患病情况是导致本案损害结果的重要因素，结合医生经过、医生上述医疗错误情况，建议医生责任轻微。

鉴定结果表明，医生方面明确告知患者接受内科就诊时，由于患者没有遵循医生的指示，因此认定医生方面有告知不足的地方，明显扩大医生方面的医疗从业人员的法定义务，并且反驳说医生方面不明确违反哪个诊疗原则。 鉴定机构认定医疗方的注意义务不足，医疗方不承认。 查明患者的损害结果后，医生认为没有履行相应的注意义务，根据鉴定人的逻辑，即使患者在10月3日接受诊察，医生也会预见不良的结果，采用明确诊断的细菌培养，仅仅几小时，就不能明确培养结果，得不到正确的诊断依据。 因此，患者胎死子宫内妊娠不良结果不能客观扭转。 综上所述，这一鉴定结论缺乏科学性和公正性，不能作为法院认定医疗方面存在过失的依据。

最后，法院承认鉴定机构的意见，医疗过失责任比例为20%，医生赔偿患者医疗费487.28元，住院膳食补助费140元，营养费70元，护理费600元，精神损害赔偿费20万元，共21 297.28元。 此外，本案根据当事人申请的司法鉴定，认定医生有一定过失，鉴定系当事人采取完成举证责任的手段，鉴定费的征收额与过失程度无关，鉴定费17万元应由医生承担。

孕期李斯特菌感染值得特别关注

据文献报道，李斯特氏菌病是单核细胞增殖李斯特氏菌感染引起的人畜共患传染病。 李斯特菌病主要通过消化道传播，在孕妇中可通过胎盘、产道等感染胎儿，对人有较强的感染性。 在健康人群中偶然发生，症状轻微，多表现为轻度胃肠炎，但在新生儿、老年人、免疫缺乏者等高危人群中常引起致命感染，病情难以控制，临床预后极差，死亡率极高。 孕妇感染李斯特菌病的概率是未怀孕人的18倍以上，导致胎儿流产、早产，新生儿也易出现脓毒血症和死亡，李斯特菌的发病率低，但对孕妇和胎儿的危害极大。 北京近两年来，要加大李斯特菌感染的宣传筛查力度，特别要加强孕妇的宣传教育，在孕产妇出现疑似症状后，要加强李斯特菌感染的筛查。 由于关注李斯特菌感染，临床医生对这类食源性疾病的认识有所提高。

李斯特菌感染表现不典型，一般有消化道症状、发热，常被误认为胃肠炎，可导致流产、胎育停止、死儿、早产等不良后果。 由于无典型临床症状，确诊主要依赖病原学诊断，需要细菌培养，迅速进行临床判断非常困难。

如何对发烧的孕妇履行注意义务？

因此，难题来了，没有典型的症状，低热的孕妇接受诊察时，是留下还是留下，是问题吗？ 在司法实践中，如果胎儿死于院外，医生往往不能免责。

急诊工作十几年，急诊内科的兄弟姐妹们和妇产科持续着艰苦的斗争。 相信类似的情况存在于很多医院，如果一个患者需要多科协力，很难做出最终决策。 因为最终与谁负责有关。 特别是孕产妇像熊猫一样受到保护的情况下，任何科室的医生都不愿承担责任。

妇产科医生的口头语是“胎心正常，产科没事。 看看你们的内科是怎么治疗的”。 如果不知道子宫内感染是怎样被产科医生排除的内科医生建议住院的话，产科就没有床，或者感染性疾病不适合住院。 和内科病房的内科联系的话，会说无法监视胎儿的状况，也会说不想接受。 所以，非建立孕妇已经被送回建立医院，但建立孕妇无法说服，只有内科医生紧紧抱住头皮。 产科看孩子内科治疗内科病，吹风时互相指责。

十几年来，经过这样喧嚣的中度，无数战争升级为院级，但在院职能部门的调停下，最终进程还不明确，不顺利。 这个病人要好好想想该怎么办。不要多想。

到妇产科易主任为止，大主任明确规定如果是孕产妇，妇产科医生应首先就诊，最后作出最终决定。 发热、病情不稳定，需输液治疗的孕产妇急救无法观察，直接入院观察治疗。 经过半个月的熟悉，突然发现所有的流水都顺利了。 急诊内科医生大胆提出治疗建议，妇产科医生根据建议进行治疗，同时监测胎儿情况，大部分异常孕妇短期入院出院，风险大幅度降低。

妇产科是高风险科，特别是产科，慎重的注意义务是妇产科医生常常头疼的刀。 如何利用现有条件最大限度地确保医疗安全？ 值得一直争论。 一有异常就不能轻易释放，也许是个好办法。

希望妇产科医生能够关注孕产妇的李斯特菌感染。